ビジターカードのVIDナンバー （5桁の番号を記入ください）
お名前
フリガナ
生年月日（半角数字）
平成昭和 年 月 日
担当カウンセラー名
連絡先電話番号（半角数字）
進路決定の内容
就職・内定（雇用形態は問いません）職業訓練進学家業を継ぐ起業する現職を継続するその他
内定日（半角数字）
令和平成 年 月 日
入社日（半角数字）
雇用形態
正社員契約社員派遣社員パート／アルバイトその他
直近前職の雇用形態
正社員契約社員派遣社員パート／アルバイト働いたことが無いその他
センター利用時に希望していた雇用形態
試用期間
なしあり か月間
試用期間後の雇用形態
正社員契約社員その他
勤務地
都道府県名：—以下から選択してください—神奈川県東京都北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市町村名 ：
企業名
就職先業種
農林漁業建設業製造業情報通信業運輸業卸・小売業金融・保険業不動産業飲食店・宿泊業医療・福祉教育・学習支援業その他サービス公務その他
職務内容
製造系技術系（IT関係）技術系（その他）専門系（医療・福祉）専門系（その他）研究系事務系管理系営業販売サービス系（飲食・接客）サービス系（その他）その他
情報源
併設のハローワークコーナーその他のハローワーク情報誌求人サイト企業ＨＰの採用情報その他インターネット友人・知人からの紹介学校求人その他
職業訓練名称
職業訓練期間（半角数字）
令和平成 年 月 日 から
令和平成 年 月 日 まで
計 か月間
進学日（予定含む） （半角数字）
進学先種類
専門学校短大大学大学院海外留学その他
進学先名称
決定日・入社日など（予定含む） （半角数字）
名称
業種
決定日（起業する日など、予定含む） （半角数字）
決定日（半角数字）
職種
その他の内容
就職断念他機関または自己活動希望その他
その理由
進路が決まった皆さま、おめでとうございます！！ 皆さまのお気持ちや若者センターを利用している他の方々へのメッセージをいただきたいと思います。 下記アンケートへのご協力をお願いいたします。
※いただいたアンケートは、若者センターのホームページ等に掲載させていただく場合もございますので、ご承知置きください。
進路決定した職種
年齢（半角数字）
歳
性別
男女
Ｑ．若者センターのサービスで、使ってよかったサービスは何ですか？
Ｑ．若者センターを使って、あなたにどのような変化がありましたか？
Ｑ．進路が決まって、今、どのようなお気持ちですか？
Ｑ．現在、活動中の方へメッセージをお願いします。
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